תסריטי שיחה של מיילדת פמיניסטית: בדיקות נרתיקיות כואבות במהלך לידה

תסריטי שיחה של מיילדת פמיניסטית: בדיקות נרתיקיות כואבות במהלך לידה

מאת: Feminist Midwife

מאנגלית: ליאור בצר
עריכה ויעוץ מקצועי: כרמל ג'נאח

במהלך כמעט ארבע שנות נסיוני כמיילדת, מתוך תחושת האני-עוד-רק-מתחילה שלי, כבר הספקתי להתוודע לאינספור דו"חות או דיונים על מישהי "וגיניסטית"[1] שחוותה "בדיקות קשות" או מישהי ש"לא מסוגלת לעמוד בבדיקות" או שעברה "בדיקות כואבות" במהלך לידה. בבית החולים הקודם שעבדתי בו, ביקשו קולגות את עזרתי בבדיקת מישהי בלידה, כי משום מה הצלחתי להשלים בדיקה ללא כאב או קושי מיוחד, או במינימום הכאב האפשרי. בבית החולים החדש, נראה שהסטנדרט הוא להציע לנשים אלחוש אפידורלי כדי לאפשר להן "לסבול" את הבדיקות בקלות רבה יותר. אני בדעה שזו צריכה להיות דרישה נדירה ביותר, שיכולה להיות יעילה לפעמים, ואני מעוניינת לבחון את זה.

כמה מחשבות בנושא, מבוססות על דעתי האישית:

–        בדיקה פנימית היא חיונית במקרים נדירים. עדכון על מידת הפתיחה הוא לא פעולה שנדרשת באופן סדור במהלך לידה, אלא אם כן המידע יכול לשנות את תוכנית הטיפול (לדוגמא אם יש צורך בהמשך ריכוך הצוואר במהלך השראת לידה, או כאשר יש חשש למנח/מצג בעייתי). אפשר לדון בצורך להערכת הפתיחה רק כשזה הכרחי, משום שבדיקות חודרניות צריכות להתבצע רק כשיש הכרח לכך.

–        מילים כמו "לסבול" או "קשה", במיוחד בתחום הטיפול במי שמודרות מהחברה עוד לפני שנכנסו לטיפולנו (נשים, להט"ב, לא לבנים) טעונות ביחסי כוח ומגלמות פעולה נגד מטופלת, ולא יחד איתה. התיוג של מישהי כ"קשה" ולא כמישהי שחוותה בדיקות כואבות היא הזרה של המטופלת, במקום שפה מכבדת והבנה פרקטית של המצב. השפה חשובה. "בדיקה כואבת", אם האדם שעבר את הבדיקה מתאר אותה ככזו, היא הולמת.

–        אחת מכל חמש נשים הותקפה מינית. סביר להניח שאפילו יותר בשל תת-דיווח. השיעור גבוה עוד יותר בקרב אוכלוסיית הלהט"ב. הפרקטיקה הטובה ביותר לדעתי היא להניח שלכולן יש צורך בשליטה וזכות בחירה לגבי הבדיקה ממגוון סיבות, אבל שהיסטוריה אפשרית של תקיפה מינית, בין אם היא מדווחת לנו או לא, היא הנחה הגיונית להתחיל בה.

–        וגיניסמוס ו-וולוודיניה הן אבחנות אמיתיות הדורשות טיפול מיוחד במהלך היריון ולידה. עם זאת, אם מישהי לא מדווחת על שום כאב ביחסי מין או בבדיקות גינקולוגיות קודמות, סביר שזה לא המקרה.

 

אף על פי שאינני חובבת איברים מנותקים מגוף או בובות הדגמה לבנות סטנדרטיות, אני מקווה שהתמונות פה מדגימות את מה שניסיתי להגיד במילים.

עניין נוסף בנושא גישתי הפמיניסטית לטיפול: אני לעולם לא נכנסת לחדר ומכריזה "הגיע הזמן לבדוק פתיחה!" הגישה שלי היא תמיד לבדוק מה שלומה של המטופלת, לדון באיך היא חווה את הלידה, איך בן או בת הזוג שלה חווה אותה, איך אני רואה את התקדמות הלידה מנקודת מבטי כמיילדת, ומה הצעד הבא בתכנית הטיפול שלנו, תוך כדי דיון בכל האפשרויות. לפעמים זה כולל גם בדיקת פתיחה.

עכשיו לתסריט שיחה. אני מתחילה בשיחה כאילו הגעתי להתחיל טיפול במישהי שאני מבינה שחווה כאבים בבדיקה, ושיש סיבה חשובה לקבל מידע עדכני על התקדמות הפתיחה שלה.

 

מיילדת: הי, אני סטפני, אני המיילדת שתלווה אותך במשמרת הנוכחית. (פגישה עם המטופלת, היכרות עם בן או בת הזוג, עם המשפחה, עם הדולה). אשמח לשמוע איך הולך לך בינתיים.

ולמשפחה איך הולך?

שוחחתי בעניין הטיפול בך עם המיילדת שטיפלה בך עד עכשיו, ובדקתי את הרישומים, כך שאני מבינה קצת יותר על מהלך ההיריון שלך עד עכשיו. האחות ואני דיברנו על החוויה שלך עד כה מפרספקטיבה סיעודית. יש משהו שחשוב לך שאדע על ההיריון ועל תכנית הלידה שלך?

את יכולה לספר לי איך היו לך בדיקות הפתיחה עד עכשיו?

מה בדיוק כואב או גורם אי נוחות? זו תחושה מבחוץ, מבפנים, גם וגם? יש דרך או תנוחה שבה את חושבת שיהיה לך נוח יותר?

תודה ששיתפת אותי. אני מצטערת שהבדיקות היו כואבות עד עכשיו. יכולות להיות לכך מספר סיבות: בין אם זה מתנוחת העובר וגירוי קצות העצבים, זרימת הדם ונפיחות באגן, בנרתיק או בפות, מיקום תחושת הצירים בגופך, או הגישה של הבודק/ת. יש לי מספר דרכים שגיליתי שמקלות על מהלך הבדיקה. בהתחשב במצב התקדמות הלידה שלך, חשוב שאת ואני נקבל מושג על רמת הפתיחה שלך ועל מיקום העובר, מהסיבה הזו: […]. המשך לצעד הבא בלידה עלול להיות מסובך אם לא נדע מה מצב הפתיחה הנוכחי שלך מהסיבה הזו: […]. כמו בכל נושא שנדון בו, נציע או נייעץ לך בזמן שאת כאן, את יכולה לסרב או להתחרט בכל שלב, ואנחנו נכבד את זה, וניתן את המלצותינו להמשך בהתאם להחלטתך. מה דעתך שאת ואני ננסה להפוך את הבדיקה לנוחה יותר כדי לקבל את המידע הרלוונטי?

(חשוב: אם הן מסרבות לבדיקת פתיחה, כבדו זאת. גבשו תכנית חלופית להתקדמות הלידה בהתבסס על השיחה הזו. הציעו משככי כאבים אם צריך.)

יש טכניקה יעילה שאני משתמשת בה עם מטופלות שחוות בדיקות כואבות, על ידי שימוש במילים "עצרי" ו"החוצה". "עצרי" משמעה שאני משאירה את היד שלי איפה שהיא, אבל מפסיקה לזוז עד שתגידי לי שזה בסדר להמשיך. "החוצה" משמעה שאני מיד מוציאה את היד שלי בעדינות. את חושבת שזה יכול לעזור לך?

חשוב לי מאוד לכבד הן את המילים שלך והן את הגוף שלך. דעי שאקשיב לך ברגע שתגידי משהו, ושאשים לב לגופך ואדון אתך בדרכי הרגעה.

יש מטופלות שמעדיפות הדרכה של כל שלב בבדיקה, ואחרות מעדיפות לשוחח על משהו אחר. מה את מעדיפה?

(לבשו את הכפפה הקטנה ביותר המתאימה לידיכן, על מנת להימנע מחומר עודף שיישרך על רקמות רגישות. השתמשו בכמויות נדיבות של חומר סיכה לאורך האצבע כולה כדי לוודא שהכפפה היבשה לא צובטת את שפתי הפות כשהאצבעות מוחדרות פנימה.)

כשאת מרגישה בנוח, כופפי ברכיים וקרבי את כפות הרגליים לישבן. תני לברכיים ליפול לצדדים כמו ספר פתוח. אני אדע שאת מוכנה לבדיקה כשאת בתנוחה הזו (או כל תנוחה אחרת שהיא אומרת שנוחה לה).

(לעולם אל תפתחו את הרגליים בשביל מטופלת. אף פעם. אם היא לא מבינה את התיאור, הושיטו את הידיים מחוץ לברכיים שלה והמתינו שהברכיים יגיעו אליהן כשהיא פותחת אותן.)

את עומדת להרגיש את האצבע שלי על הירך שלך.

ואז ממש מחוץ לנרתיק.

תיכף תרגישי שאני מפרידה את שפתי הפות. (כשמטפלות בטרנס או באדם במגדר לא בינארי, הקפידו לבדוק מראש מה היא צורת הפנייה המועדפת ומה הם המונחים המועדפים לאיברי המין.)

עכשיו תרגישי לחץ כלפי מטה, זה השריר שאם תצליחי לשחרר, יפחית את רמת המתח במהלך הבדיקה. יש מטופלות שעוזר להן לדמיין "נפילה" של הישבן לכיוון המיטה.

(חכו שהשריר ישתחרר – תראו ותרגישו כשזה קורה. זה חלק הכרחי בבדיקה נרתיקית עדינה בהסכמה.)

(אם תרגישו "טבעת" הדוקה לוחצת כנגד האצבעות שלכן, זהו "קרום הבתולים" ולחיצה עליו תגרום לכאב. החדירו את האצבעות עוד סנטימטר ולחצו כלפי מטה שוב לשחרור השריר.)

(במהלך הלחיצה, סובבו את היד והמשיכו ללחוץ בעדינות כלפי מטה בחיפוש אחר פתח צוואר הרחם. התחילו מהצד הרחוק והאחורי (פנימי) ביותר. אם תניחו שתמצאו את צוואר הרחם בחלק ה"עליון" או ה"אמצעי" של הנרתיק, סביר שתגרמו לאי נוחות על ידי היתקלות דווקא בחלק הצוואר שמכסה את ראש התינוק, בשופכה או בפתחה, או בעצם הערווה (הפוביס)).

עכשיו החלק הממש ממש חשוב: אל תשקרו. עשו בדיוק כפי שאמרתן, גם בהתייחסות לדברי המטופלת וגם בהתייחס לגופה. אם היא אומרת לעצור, עצרו. חכו שהיא תגיד שהיא מוכנה, הציעו דרכים להקלה ולשחרור השרירים ההיקפיים או מצאו תנוחה נוחה יותר, וקבלו הסכמה לפני שתמשיכו. אם היא אומרת החוצה, צאו החוצה בעדינות ובמהירות.

(חשוב מאוד – דברים לא לעשות אף פעם. אף פעם:

אל תחפשו את פתח הנרתיק במישוש למעלה ולמטה בין שפתי הפות. כך תיתקלו בפתח השופכה, תצבטו שיער ואת רקמות הפות, ותתחילו את הבדיקה מנקודת פתיחה כואבת.

על האגודל להיות רחוק ככל האפשר מהדגדגן. לבודקות חדשות, זו לפעמים המיומנות הקשה ביותר לפתח. העזרו בתמונות מעל כדי לתרגל אותה. התמונה פה מדגימה מה לא לעשות.)

(למטופלת עם צוואר אחורי, שינוי התנוחה של הבודק/ת יכול לסייע ליעילות הבדיקה. עדכנו אותה שתזיזו את גופכן, אך לא את היד. שמרו על היד במקומה, והזיזו את הזרוע והמרפק לפני הברך שלה. לפעמים שינוי קל כגון זה יכול לאפשר בדיקה קלה הרבה יותר לאחורי הנרתיק. לעיתים, לחץ קל על הפונדוס יכול לסייע בהגעה לפתח הצוואר על ידי קירוב החלק המציג (הראש בד"כ) לצוואר הרחם, אבל אין לבצע פעולה זו ללא הסכמה ואישור של המטופלת. אל תניחו שרק משום שהיד שלכן נמצאת בתוכה, יש לכן גישה מלאה למגע בגופה ללא הסכמה מראש.)

אוקיי, את תרגישי שאני מוציאה את היד שלי. איך הייתה הבדיקה? יש משהו שאוכל לעשות אחרת בפעם הבאה?

לפוסט המקורי: http://bit.ly/1qdJayK

[1] וגיניסטית – מילה שגורה בשימוש בקרב צוות מיילדותי בישראל, בכדי לתאר נשים שעבורן הבדיקה כואבת או קשה (כ.ג.)

שיתוף

לידה מבוססת ראיות: תינוק "גדול" מדי?

מהן העדויות הרפואיות בנושא ניתוח קיסרי וזירוז לידה במקרה של תינוק "גדול"?

סיכום המאמר של Evidence Based Birth
למאמר המלא הכולל הפניות למחקרים המלאים עליהם הוא מבוסס

תורגם על ידי חופית וסרמן

כיצד מוגדר תינוק "גדול"?

המונח הרפואי המדויק הוא "מקרוזומיה" והפירוש המילולי הוא גוף גדול.

ההגדרה למשקל שנכנס לקטגוריה זו משתנה ונעה בין 4 ל-4.5 ק"ג. תינוקות ששוקלים מעל 5 ק"ג נקראים תינוקות "גדולים במיוחד". תינוק "גדול" יקרא גם תינוק שנמצא באחוזון 90 ביחס לקבוצת הגיל שלו.

אז כמה תינוקות "גדולים" באמת נולדים?

בארה"ב מדובר בקצת מעל ל-10%, כאשר הסיכון גדל כשמדובר באמהות עם סכרת (לרבות, אך לא רק, סכרת הריון על אף שבסכרת הריון, במידה והאם מקפידה על תזונה נכונה הסיכוי יורד משמעותית ל-7%). מתוך כ-10% הנ"ל, מדובר בכ-8.7% שנולדים בין 4 ל-4.5 ק"ג ו-1.7% שנולדים מעל 4.5 ק"ג.

למרות הנתונים הנ"ל כשליש מהנשים מקבלות אבחנה לקראת סוף ההריון שהתינוק שלהן "גדול" ובפועל הוא נולד במשקל נמוך מההגדרה של מונח זה.

2016-06-080003

אילו הנחיות רפואיות נמסרות לאותן אמהות?

2 מתוך 3 מדווחות שדובר איתן על זירוז לידה ואחת מתוך 3 שדובר איתה על ניתוח קיסרי.

מתוך אלו שדובר איתן על זירוז לידה, 67% קיבלו זירוז רפואי והשאר ניסו זירוז טבעי.

כחמישית מדווחות שכלל לא נתנו להן ברירה אלא אמרו שלהן שהן חייבות לעבור זירוז.

מתוך אלו שהוצע להן ניתוח קיסרי, שליש עברו ניתוח מתוכנן. 2 מתוך חמש מדווחות שהדיון לא כלל אלטרנטיבות, משמע הן חייבות לעבור קיסרי בגלל החשד לתינוק "גדול".

חששות צוות רפואי לגבי תינוק "גדול" מהוות את הסיבה הרביעית (16%) לזירוזים רפואיים והסיבה החמישית (9%) לניתוחים קיסריים.

לסיכום המצב בארה"ב – מרבית הנשים יעברו אולטרסאונד להערכת משקל לקראת סוף ההריון. למי מהן שיאמר שהתינוק "גדול" תוצענה אחת משתי אופציות בלבד – קיסרי או זירוז.

האם גישה זו מבוססות עובדות?

הגישה מבוססת על 5 הנחות כדלקמן:

  1. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון גבוה יותר להיתקעות כתפיים בעת הלידה.
  2. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון מוגבר לגבי שאר בעיות בלידה.
  3. ביכולתנו לקבוע בצורה מדויקת האם תינוק הוא גדול.
  4. זירוז גורם לעצירת גדילת התינוק ועל כן מוריד את הסיכוי לניתוח קיסרי.
  5. כשמדובר בתינוקות גדולים, ניתוחים קיסריים אלקטיביים הם רק חיוביים, כלומר אין להם חסרונות משמעותיים ביחס ליתרונות.

כעת המאמר בוחן את כל אחת מההנחות הנ"ל.

  1. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון גבוה יותר להיתקעות כתפיים בעת הלידה.

המציאות: נכון ש7-15% מתינוקות גדולים סובלים מקושי בעניין הכתפיים בלידה, אבל רוב הצוותים הרפואיים יודעים להתמודד עם זה ללא השלכות על התינוק. נזק עצבי קבוע קורה ב1 מתוך 555 תינוקות ששוקלים 4-4.5 ק"ג וב1 מתוך 175 בתינוקות מעל 4.5 ק"ג.

  1. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון מוגבר לגבי שאר בעיות בלידה.

המציאות: זה עשוי להיות נכון, אלא שבמקביל יש להתייחס לחשד השווא של צוות רפואי לגבי תינוק "גדול". שורה של מחקרים הראו שהמשמעויות של אבחנות שווא כאלו על בריאות האם והילוד (התייחסות ללידה יותר מהר כתקועה, הזדרזות לקיסרי וזירוזים) יוצרות בעיות חמורות יותר מהבעיות שנוצרות מלידה של תינוק גדול באמת.

 2016-06-080005

 

  1. ביכולתנו לקבוע בצורה מדויקת האם תינוק הוא גדול.

המציאות: הן בדיקת אולטרסאונד והן בדיקה פיזית גרועות באותה מידה בקביעת המשקל של התינוק.

 

  1. זירוז גורם לעצירת גדילת התינוק ועל כן הוא יוולד במשקל נמוך יותר והדבר יעזור להימנע מכליאת כתפיים ויקטין את הסיכוי לניתוח קיסרי.

המציאות: יש ראיות לא אחידות סביב השאלה האם זירוז בגלל חשד לתינוק "גדול" יכול לשפר את בריאות האם והתינוק.

 

  1. כשמדובר בתינוקות גדולים, ניתוחים קיסריים אלקטיביים הם רק חיוביים, כלומר אין להם חסרונות משמעותיים ביחס ליתרונות.

המציאות: חוקרים מעולם לא כללו נשים במחקר כדי לקבוע את התוצאות של קיסרי אלקטיבי במצב של חשד לתינוק "גדול".

לסיכום:

הראיות לא תומכות בקיסרי אלקטיבי לכל מקרה של חשד לתינוק "גדול", במיוחד בקרב אמהות ללא סכרת. אמהות מקבלות הנחיות לא נכונות לבצע קיסרי בעוד שקיסרי כולל סיכונים והשלכות לעתיד משל עצמו.

ומה השורה התחתונה?

לגבי אמהות ללא סכרת:

  • אם צוות רפואי חוזה תינוק "גדול" בהסתמך על אולטרסאונד או בדיקה פיזית, במחצית מהפעמים זו תהיה טעות. טווח הטעות הוא סביב 15% לכל צד.
  • בין 7 ל-15% מהתינוקות יהיה קושי בלידה בגלל כליאות של הכתפיים אך הסיכון לנזק תמידי נמוך מאוד. על הצוות הרפואי להיות מיומן בטיפול במקרים כאלה של כליאותכתפיים.
  • כאשר הצוות הרפואי מעריך שלאישה צפוי תינוק "גדול", המחשבה הזו עשויה להיות גרועה יותר מאשר תינוק גדול באמת משום שזה משפיע על דרך ההתייחסות ללידה, הזדרזות לבצע זירוזים וקיסרי אלקטיבי.
  • נכון שמדיניות של זירוז מאוד מוקדם (שבוע 37 ו-38) עשויה למנוע כמה מקרים של התקעות כתפיים, אך החוקרים לא הצליחו להראות שזירוז מקטין את הסיכון לנזק עצבי וזירוז מאוד מוקדם כולל סיכונים משל עצמו.
  • סביר שמדיניות של קיסרי אלקטיבי לתינוקות גדולים גורמת ליותר נזק מתועלת. על כל 3,700 ניתוחים לתינוקות שנחשדים במשקל שעולה על 4.5 ק"ג, יצילו תינוק אחד מנזק עצבי.

לגבי אמהות עם סכרת (לרבות סכרת הריון):

  • אולטרסאונד מדויק טיפה יותר במקרים כאלה כי מלכתחילה יש יותר סיכוי לתינוק גדול.
  • אצל נשים עם סוכרת סוגI אוII , ניתוח קיסרי דווקא עשוי להיות יותר קוסט אפקטיב מאשר אמהות ללא סכרת.
  • ניהול סכרת הריון מנמיך את הסיכוי ללכת תינוק "גדול" וכליאות כתפיים לרמות נורמליות.

 

****שיקול דעתכן נחוץ – קראו בנושא, התייעצו, חקרו וראו מה מתאים לכן ולמצבכן.

דברים אלו הם סיכום מאמר של Evidence Based Birth ומבוסס על נתונים מארצות הברית.

 

 

שיתוף