לידה מבוססת ראיות: תינוק "גדול" מדי?

מהן העדויות הרפואיות בנושא ניתוח קיסרי וזירוז לידה במקרה של תינוק "גדול"?

סיכום המאמר של Evidence Based Birth
למאמר המלא הכולל הפניות למחקרים המלאים עליהם הוא מבוסס

תורגם על ידי חופית וסרמן

כיצד מוגדר תינוק "גדול"?

המונח הרפואי המדויק הוא "מקרוזומיה" והפירוש המילולי הוא גוף גדול.

ההגדרה למשקל שנכנס לקטגוריה זו משתנה ונעה בין 4 ל-4.5 ק"ג. תינוקות ששוקלים מעל 5 ק"ג נקראים תינוקות "גדולים במיוחד". תינוק "גדול" יקרא גם תינוק שנמצא באחוזון 90 ביחס לקבוצת הגיל שלו.

אז כמה תינוקות "גדולים" באמת נולדים?

בארה"ב מדובר בקצת מעל ל-10%, כאשר הסיכון גדל כשמדובר באמהות עם סכרת (לרבות, אך לא רק, סכרת הריון על אף שבסכרת הריון, במידה והאם מקפידה על תזונה נכונה הסיכוי יורד משמעותית ל-7%). מתוך כ-10% הנ"ל, מדובר בכ-8.7% שנולדים בין 4 ל-4.5 ק"ג ו-1.7% שנולדים מעל 4.5 ק"ג.

למרות הנתונים הנ"ל כשליש מהנשים מקבלות אבחנה לקראת סוף ההריון שהתינוק שלהן "גדול" ובפועל הוא נולד במשקל נמוך מההגדרה של מונח זה.

2016-06-080003

אילו הנחיות רפואיות נמסרות לאותן אמהות?

2 מתוך 3 מדווחות שדובר איתן על זירוז לידה ואחת מתוך 3 שדובר איתה על ניתוח קיסרי.

מתוך אלו שדובר איתן על זירוז לידה, 67% קיבלו זירוז רפואי והשאר ניסו זירוז טבעי.

כחמישית מדווחות שכלל לא נתנו להן ברירה אלא אמרו שלהן שהן חייבות לעבור זירוז.

מתוך אלו שהוצע להן ניתוח קיסרי, שליש עברו ניתוח מתוכנן. 2 מתוך חמש מדווחות שהדיון לא כלל אלטרנטיבות, משמע הן חייבות לעבור קיסרי בגלל החשד לתינוק "גדול".

חששות צוות רפואי לגבי תינוק "גדול" מהוות את הסיבה הרביעית (16%) לזירוזים רפואיים והסיבה החמישית (9%) לניתוחים קיסריים.

לסיכום המצב בארה"ב – מרבית הנשים יעברו אולטרסאונד להערכת משקל לקראת סוף ההריון. למי מהן שיאמר שהתינוק "גדול" תוצענה אחת משתי אופציות בלבד – קיסרי או זירוז.

האם גישה זו מבוססות עובדות?

הגישה מבוססת על 5 הנחות כדלקמן:

  1. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון גבוה יותר להיתקעות כתפיים בעת הלידה.
  2. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון מוגבר לגבי שאר בעיות בלידה.
  3. ביכולתנו לקבוע בצורה מדויקת האם תינוק הוא גדול.
  4. זירוז גורם לעצירת גדילת התינוק ועל כן מוריד את הסיכוי לניתוח קיסרי.
  5. כשמדובר בתינוקות גדולים, ניתוחים קיסריים אלקטיביים הם רק חיוביים, כלומר אין להם חסרונות משמעותיים ביחס ליתרונות.

כעת המאמר בוחן את כל אחת מההנחות הנ"ל.

  1. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון גבוה יותר להיתקעות כתפיים בעת הלידה.

המציאות: נכון ש7-15% מתינוקות גדולים סובלים מקושי בעניין הכתפיים בלידה, אבל רוב הצוותים הרפואיים יודעים להתמודד עם זה ללא השלכות על התינוק. נזק עצבי קבוע קורה ב1 מתוך 555 תינוקות ששוקלים 4-4.5 ק"ג וב1 מתוך 175 בתינוקות מעל 4.5 ק"ג.

  1. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון מוגבר לגבי שאר בעיות בלידה.

המציאות: זה עשוי להיות נכון, אלא שבמקביל יש להתייחס לחשד השווא של צוות רפואי לגבי תינוק "גדול". שורה של מחקרים הראו שהמשמעויות של אבחנות שווא כאלו על בריאות האם והילוד (התייחסות ללידה יותר מהר כתקועה, הזדרזות לקיסרי וזירוזים) יוצרות בעיות חמורות יותר מהבעיות שנוצרות מלידה של תינוק גדול באמת.

 2016-06-080005

 

  1. ביכולתנו לקבוע בצורה מדויקת האם תינוק הוא גדול.

המציאות: הן בדיקת אולטרסאונד והן בדיקה פיזית גרועות באותה מידה בקביעת המשקל של התינוק.

 

  1. זירוז גורם לעצירת גדילת התינוק ועל כן הוא יוולד במשקל נמוך יותר והדבר יעזור להימנע מכליאת כתפיים ויקטין את הסיכוי לניתוח קיסרי.

המציאות: יש ראיות לא אחידות סביב השאלה האם זירוז בגלל חשד לתינוק "גדול" יכול לשפר את בריאות האם והתינוק.

 

  1. כשמדובר בתינוקות גדולים, ניתוחים קיסריים אלקטיביים הם רק חיוביים, כלומר אין להם חסרונות משמעותיים ביחס ליתרונות.

המציאות: חוקרים מעולם לא כללו נשים במחקר כדי לקבוע את התוצאות של קיסרי אלקטיבי במצב של חשד לתינוק "גדול".

לסיכום:

הראיות לא תומכות בקיסרי אלקטיבי לכל מקרה של חשד לתינוק "גדול", במיוחד בקרב אמהות ללא סכרת. אמהות מקבלות הנחיות לא נכונות לבצע קיסרי בעוד שקיסרי כולל סיכונים והשלכות לעתיד משל עצמו.

ומה השורה התחתונה?

לגבי אמהות ללא סכרת:

  • אם צוות רפואי חוזה תינוק "גדול" בהסתמך על אולטרסאונד או בדיקה פיזית, במחצית מהפעמים זו תהיה טעות. טווח הטעות הוא סביב 15% לכל צד.
  • בין 7 ל-15% מהתינוקות יהיה קושי בלידה בגלל כליאות של הכתפיים אך הסיכון לנזק תמידי נמוך מאוד. על הצוות הרפואי להיות מיומן בטיפול במקרים כאלה של כליאותכתפיים.
  • כאשר הצוות הרפואי מעריך שלאישה צפוי תינוק "גדול", המחשבה הזו עשויה להיות גרועה יותר מאשר תינוק גדול באמת משום שזה משפיע על דרך ההתייחסות ללידה, הזדרזות לבצע זירוזים וקיסרי אלקטיבי.
  • נכון שמדיניות של זירוז מאוד מוקדם (שבוע 37 ו-38) עשויה למנוע כמה מקרים של התקעות כתפיים, אך החוקרים לא הצליחו להראות שזירוז מקטין את הסיכון לנזק עצבי וזירוז מאוד מוקדם כולל סיכונים משל עצמו.
  • סביר שמדיניות של קיסרי אלקטיבי לתינוקות גדולים גורמת ליותר נזק מתועלת. על כל 3,700 ניתוחים לתינוקות שנחשדים במשקל שעולה על 4.5 ק"ג, יצילו תינוק אחד מנזק עצבי.

לגבי אמהות עם סכרת (לרבות סכרת הריון):

  • אולטרסאונד מדויק טיפה יותר במקרים כאלה כי מלכתחילה יש יותר סיכוי לתינוק גדול.
  • אצל נשים עם סוכרת סוגI אוII , ניתוח קיסרי דווקא עשוי להיות יותר קוסט אפקטיב מאשר אמהות ללא סכרת.
  • ניהול סכרת הריון מנמיך את הסיכוי ללכת תינוק "גדול" וכליאות כתפיים לרמות נורמליות.

 

****שיקול דעתכן נחוץ – קראו בנושא, התייעצו, חקרו וראו מה מתאים לכן ולמצבכן.

דברים אלו הם סיכום מאמר של Evidence Based Birth ומבוסס על נתונים מארצות הברית.

 

 

שיתוף

סיכום המחקר על טיפול לא ראוי בנשים יולדות בעולם

ancsa 005The Mistreatment of Women during Childbirth in Health Facilities Globally: A Mixed-Methods Systematic Review

למחקר המלא: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371%2Fjournal.pmed.1001847

א. המאמר מצא שעל פי מידע אמין מחמש ארצות, בעיקר כאלו מפותחות ומערביות, נשים אוימו בכך שתינוקותיהן יקבלו טיפול לא טוב או שתוצאת הלידה תהיה לא טובה, ושזו תהיה תוצאה של התנהגותן תוך כדי הלידה. זה כלל גם איים באלימות אם האישה לא תמלא את הנחיות הצוות הרפואי, ואיומים במניעת טיפול רפואי. נשים אחרות דיווחו על כך שהואשמו במצב הבריאותי הגרוע שלהן \ של תינוקיהן.

ב. המאמר מצא על פי מידע אמין מעשר ארצות מכל רחבי העולם ורמות סוציואקונומיות שונות נשים דיווחו שהן חשו מופלות לרעה בשל מוצאן האתני או הגזעי.הן חשו זאת לכל אורך הלידה וזה השפיע על איכות הטיפול שקיבלו. זה גרם להן לרוב לחוש תחושת זרות (alienation) אל מול הצוות הרפואי. מהגרות ופליטות קיבלו טיפול לא מכבד (disrespectful) באופן קיצוני, ולעיתים גם נדרשו לשלם מחירים גבוהים יותר או שוחד. זה כולל נשים סומליות שעברו ברית מילה נקבית בקנדה, נשות רומה בבלקן, ופליטות אפריקאיות בדרום אפריקה.

ג. על פי מידע אמין מ13 ארצות (אבל יותר באפריקה), נשים ממעמד סוציואקונומי נמוך דיווחו שהן מופלות לרעה בשל כך. הן האמינו שהן קיבלו טיפול גרוע יותר והוזנחו בשל היותן עניות ולא מסוגות לשלם על שירותים או לשלם שוחד. הן הרגישו שהצוות הרפואי השפיל אותן בשל עוניין, חוסר היכולת שלהן לקרוא ולכתוב, או על מגוריהן בשכונות עוני או אזורים גפריים. במדינות אפריקאיות מסוימות זה היה תמריץ משמעותי מהימנעות להגעה חוזרת למתקנים רפואיים.

ד. מידע אמין מחמש ארצות (לא באזור או רמת הכנסה ספציפיים) הראה שנשים דיווחו על בדיקות וגינליות תכופות וכואבות תוך כדי הלידה. הן בראו את מספר הבדיקות שהן קיבלו כעודפות שלא לצורך וכפוגעות בערכן כאדם (dehumanizing). במרים מסוימים בדיקות וגינליות בוצעו בסביבה לא פרטית, ולעיתים קרובות נשים לא הסכימו לביצוע הבדיקה.

ה. מידע אמין מתשע מדינות – נשים דיווחו על סירוב של הצוות רפואי לסייע בהקלת כאב, ושתרופות מורידות כאב לא היו זמינות להן תוך כדי הלידה. הליכים כירוררגיים כגון חתך חץ בוצעו לעיתים ללא כל משכך כאבים. באזורים נטולי משאבים, זה קרה לרוב בשל חוסרים במלאי או בשל חוסר יכולת של המטופלת לשלם. במדינות עשירות נשים דיווחו שלא הוצעו להן משככי כאבים או שסורבו כאשר ביקשו כאלה.

ו. מידע אמין מ21 מדינות, 33 מחקרים, בכל רחבי העולם וברמות הכנסה שונות – נשים דייוחו לעיתים קרובות על עיכובים ארוכים בקבלת טיפול, ובצוות רפואי שלא הקדיש להן תשומת לב (inattentive), ושהזניח נשים תוך כדי לידה. נשים דיווחו שחשו לבד, שמתעלמים מהם ושהן ננטשו תוך שהייתן במתקן הרפואי, ושהרגישו שבקשותיהן לעזרה או תשומת לב מהצוות הרפואי נתפסו כעול על הצוות (an imposition). נשים רבות דיווחו על זמני המתנה ארוכים לפני שראו צוות רפואי או לפני שקיבלו טיפול רפואי. תחושות אלו של הזנחה (neglect) ונטישה (abandonment) היוו חסם עיקרי לטיפול רפואי עתיד במדית נמוכות הכנסה, שכן נשים העדיפו סביבה תומכת, אותה הן יכלו לקבל ממיילדות מסורתיות.

ז. מידע אמין מ22 מדינות מכל רחבי העולם ב28 מחקרים הראה שנשים הציגו קשיי תקשורת בין הצוות ברפואי והן עצמן כמשאירים אותם בחשכה (“In the dark”) לגבי הטיפול שלהן במהלך הלידה. נשים חשו חוסר שביעות רצון מהמידע וההסברים שסופקו להם על ידי הצוות הרפואי לגבי הטיפול שלהן והאמינו שהצוות הרפואי היה יותר מעוניין בלגרום להן לציית להנחיות שלהם מאשר לאפשר לנשים לשאול שאלות לגבי ההליכים שעומדים לבצע בהן. זה גרם לנשים להרגיש מרוחקים מהצוות הרפואי, לפחד מההליכים, ולהרגיש שהן לא משתתפות פעילות בחווית הלידה שלהם. נשים בבריטניה, ברזיל והרפובילקה הדומניקנית האמינו שהצוות הרפואי נמנע באופן פעיל מהעברת מידע למטופלות ותיארו את הצוות הרפואי כלא קשוב (unresponsive) לצרכי המטופלות.

ח. מידע מ21 מדינות מכל העולם ב26 מחקרים, אבל יותר בולט באפריקה – נשים דיווחו חוסר בטיפול תומך (supportive care) בזמן הלידה שלהם במתקן רפואי, ותפסו את הטיפול על ידי הצוות הרפואי כמכני, ונעדר נחמה (comfort) ודרך ארץ (courtesy). נשים חשו שהן לא קיבלו את הזמן ותשומת הלב מהצוות הרפואי על מנת שירגישו נתמכות ומטופלות באופן מספק. הן הרגישו שהצוות היה לא רגיש לצרכיהן, מה שהפך אותן לחסרות ביטחון, חרדתיות, ולבד. נשים רבות חשו שלידה במתקן רפואי יבטח תוצאות טיפול חיוביות עבורן ועבור תינוקיהן. אבל למרות שהן לרוב הרגישו שקיבלו טיפול טוב באופן טכני, החוויה שלהן נפגמה על ידי התחושה שהן לא נתמכות רגשית. נשים הרגישו שהן קיבלו טיפול כחלק ממערכת (systemized), מכני, וכזה שהתרכז לחלוטין בתוצאות טכניות ולא בטיפול תומך הכולל תקשורת רגישה ומגע עדין.
ט. מידע מ8 מדינות, כולן אך ורק כאלו עם הכנסה גבוהה או בינונית, דיבר על החפצה של נשים. נשים דיווחו שהפשיטו את כבודן (stripped of their dignity) במהלך הלידה בשל החפצה של גופן על ידי הצוות הרפואי. הן התנגדו לחשיפת גופיהן למספר רב של בעלי נתפקידים רפואים, ולפעמים אף בפני קבוצות גדולות של סטודנטים.

י. מידע מ11 מדינות מכל רחבי העולם – נשים דיווחו על חוסר בפרטיות באגפי הלידה וההתאוששות, ובאופן ספציפי בעת בדיקות וגינליות ובטניות. נשים נחשפו לחולים אחרים, משפחותיהם, ועובדי צוות רפואי.

יא. עובדי צוות רפואי שנדגמו במחקרים השונים דיווחו כיצד הסמכות ההיררכית במערכות הבריאות נתנה לגיטימציה לשליתה של הצוות הרפואי על פני נשים במהלך הלידה. אנשי צוות האמינו שהם יכולים להשתמש באמצעים קיצוניים או כופים (coercive) כדי לקבל שיתוף פעולה (compliance) מצד נשים. חלק מאנשי הצוות האמינו שהם לא מחויבים לספק טיפול לנשים שאינן משתפות פעולה (noncompliant). באופן כללי אנשי הצוות הרפואי קיבלו את הטיפול הגרוע בנשים כנורמה.

יב. אחיות-מיילדות הצדיקו את הטיפול הלקוי (mistreatment) בנשים על ידי הטענה שהן מנסות להבטיח תוצאה בטיחותית לאמהות ולתינוקות, ותירצו את השכיחות של התעללות פיזית כ"הכרח" על מנת להבטיח שיתוף פעולה (compliance) ותוצאות בטוחות, תוך שהן מאמינות שהן "forced by circumstances".

שיתוף