זכויות נשים בלידה – כנס 2016 Women Deliver

 

הרמיין הייס-קליין, מקימת ארגון Human rights in childbirth

תרגום מאנגלית: סיון לינהרט

בני אדם, כמו כל היונקים, צריכים להרגיש בטוחים כדי ללדת. לידה כתהליך פיזיולוגי מופעל על ידי הורמונים, אשר מושפעים במידה רבה על ידי רגשות של האישה היולדת, אלו מושפעים בתפיסה של האישה אם היא יולדת בסביבה בטוחה. מה שנשים צריכות כדי להרגיש בטוחות משתנה בין כל אחת ואחת, וגם על פני התרבויות השונות. חלקן יצטרכו ללדת ערומות בכדי להרגיש במקום בטוח אחרות צריכות להיות מכוסות. חלקן מרגישות בטוחות במקום שהן יכולות להיות שקטות ושלוות, אחרות יצטרכו לנועה, לרקוד, לשיר או לצרוח. יש נשים שזקוקות לאמא שלהן איתן כדי להרגיש בטוחות, אחרות צריכות את נוכחות הבן זוג שלהן. אין שום סיבה שמערכת הבריאות לא יכולה להיות בנויה בצורה שתמלא את צרכיה של כל אישה בכדי שתרגיש במקום בטוח בזמן לידה. למרות זאת, ברוב מערכות הבריאות ברחבי העולם, נשים חייבות להקריב את תחושת הביטחון שלהן, ואפילו את היותם במקום בטוח, בכדי שהבטיחות הרפואית תהייה נגישה להן. דיווחים רבים של זלזול והתעללות, דה-הומניזציה, טיפול טראומתי, והפרת זכויות נשים לפרטיות ויחס מכבד מעידים על כך שנשים ילדות בסביבה שבהן אינן יכולות להרגיש בטוחות, כי למעשה אינן במקום בטוח.

ההכרה של מניעת תמותת נשים בלידה כסוגית זכויות אדם הייתה צעד ענקי עבור זכויות ובריאות של נשים בתפקוד המיני ופוריות. אבל כשאנחנו מכירים רק בזכות לשרוד כזכות החשובה בלידה, הפגיעה בזכויות אדם האחרות של נשים נהיית בלתי נראית. נשים מהעולם המפותח ומהעולם המתפתח החלו לדבר על מערכות הטיפול שגורמות להן לדה-הומניזציה וטראומה ברגעים שהן הכי חסרות אונים. הן דורשות הכרה בזכויותיהן – לא רק שתהייה להן גישה לטיפול רפואי ולשרוד את הלידה, אלא הן דורשות את זכויותיהן לאוטונומיה עם הסכמה מודעת או סירוב, לפרטיות, ליחס מכבד, לטיפול ללא אלימות וללא הפליה בזמן הלידה. במסגרת זכויות אדם, מדובר בנשים שלא ביקשו מהצוות המטפל לתת להן טיפול אישי וללא אלימות, אלא נדרש מהמדינה לאכוף את זכויות אדם של נשים כזכויות משפטיות שצריך לכבד במדיניות ובפועל. במדינות מסוימות, קבוצות של נשים העבירו חוקים המכירים בניצול נשים בזמן לידה כאלימות מיילדותית, והביאו לפעולות משפטיות בהן תארו את חוויותיהן במונחים אלו. ראוי לציין שבמערכות בריאות שבהן נשים העבירה חוקים נגד אלימות מיילדותית הם אלו עם שיעורי ניתוחים קיסריים הכי גבוהים בעולם, כמו מרכז ודרום אמריקה.

המגפה העולמית של הניתוחים הקיסריים היא, כשלעצמה, סוג של אלימות מיילדותית. בהרבה ערים ומדינות בעולם המתפתח והמפותח, נשים שיכולות לגשת לטיפול רפואי נשחקות בקווי ייצור של ניתוחים קיסריים, בעוד שנשים מקהילות מוחלשות מאותה אומה נותרות למות ממוות שניתן למנוע. האם זהו שיוון? הדיווחים בתקשורת, בנושא מגפת הניתוחים הקיסריים, לעתים קרובות טוענים כי נשים רוצות את כל הניתוחים האלו. מחקרים מראים כי זה לא נכון. נשים רוצות לידה בריאה, והן רוצות לדעת שמערכת הבריאות תפגוש אותם בצרכיהן, שניתוחים הם זמינים שמקרה הצורך, אבל שיתמכו בהן בלידה וגינלית אם אין צורך בניתוח. מחקרים כלכליים בכל רחבי העולם מקשרים בין תמריצים כספיים של הצוות המטפל ונוחות בלוחות זמנים לעליה המסיבית של לידות קיסריות. הכסף שמערכות הבריאות מבזבזות על לידות קיסריות של תינוקות בריאים של נשים בריאות יכול להיות מופנה לנשים מוחלשות ולסגירת פערים בבריאות הפוריות.

חוסר הכבוד וההתעללות בנשים יולדות ודור הילדים שנולדים בניתוחים, הם בעיות זכויות אדם לא פשוטות. הזכות ליחס מכבד ובלתי אלים בלידה היא לא בקשה ל"חווית לידה חיובית". להתייחס לבעיות אלו במונחים של "חווית לידה" עלול להפוך אותן לטריוויאליות, ויוצרת דיכוטומיה שקרית בין "חווית" הטיפול, על מול בריאות ובטיחות. הבעיות אשר אנו מדברים אליהן כאן, הן למעשה, על בריאות ובטיחות, והן עניין של חיים ומוות.
כמו ששיעור הניתוחים הקיסריים עוברים את ה-50% ומתקרבים ל-100% בהרבה מקומות בעולם, כך התנועה העולמית למען בריאות וזכויות האישה צריכה לשאול, מתי אנחנו נקום ונומר, לא עוד? למה אנחנו נותנות לזה לקרות לעצמנו ולתינוקות שלנו? למה אנחנו נותנות לזה לקרות זו לזו? איך תחום הטיפול המיילדותי יכול היה להראות אם טיפול זה היה מכיר לא רק בזכות האישה לשרוד את הלידה, אלא בספקטרום המלא של זכויות אדם שיש לכל אישה ושהיא נושאה אתה לתוך הלידה? איך זה היה נראה אם כל אישה הייתה מרגישה בטוחה, והייתה נמצאת במקום בטוח כאשר היא מביאה את ילדיה לעולם?

*מייסדת ומנהלת זכויות אדם בלידה, הרמין הייס-קליין, נשאה את נאומה ב-Women Delivery 2016 במסגרת המושב על "“Compassionate and People-Centered Care: Why We Need It"

לנאום באנגלית ולאתר הארגון

 

שיתוף

לידה מבוססת ראיות: תינוק "גדול" מדי?

מהן העדויות הרפואיות בנושא ניתוח קיסרי וזירוז לידה במקרה של תינוק "גדול"?

סיכום המאמר של Evidence Based Birth
למאמר המלא הכולל הפניות למחקרים המלאים עליהם הוא מבוסס

תורגם על ידי חופית וסרמן

כיצד מוגדר תינוק "גדול"?

המונח הרפואי המדויק הוא "מקרוזומיה" והפירוש המילולי הוא גוף גדול.

ההגדרה למשקל שנכנס לקטגוריה זו משתנה ונעה בין 4 ל-4.5 ק"ג. תינוקות ששוקלים מעל 5 ק"ג נקראים תינוקות "גדולים במיוחד". תינוק "גדול" יקרא גם תינוק שנמצא באחוזון 90 ביחס לקבוצת הגיל שלו.

אז כמה תינוקות "גדולים" באמת נולדים?

בארה"ב מדובר בקצת מעל ל-10%, כאשר הסיכון גדל כשמדובר באמהות עם סכרת (לרבות, אך לא רק, סכרת הריון על אף שבסכרת הריון, במידה והאם מקפידה על תזונה נכונה הסיכוי יורד משמעותית ל-7%). מתוך כ-10% הנ"ל, מדובר בכ-8.7% שנולדים בין 4 ל-4.5 ק"ג ו-1.7% שנולדים מעל 4.5 ק"ג.

למרות הנתונים הנ"ל כשליש מהנשים מקבלות אבחנה לקראת סוף ההריון שהתינוק שלהן "גדול" ובפועל הוא נולד במשקל נמוך מההגדרה של מונח זה.

2016-06-080003

אילו הנחיות רפואיות נמסרות לאותן אמהות?

2 מתוך 3 מדווחות שדובר איתן על זירוז לידה ואחת מתוך 3 שדובר איתה על ניתוח קיסרי.

מתוך אלו שדובר איתן על זירוז לידה, 67% קיבלו זירוז רפואי והשאר ניסו זירוז טבעי.

כחמישית מדווחות שכלל לא נתנו להן ברירה אלא אמרו שלהן שהן חייבות לעבור זירוז.

מתוך אלו שהוצע להן ניתוח קיסרי, שליש עברו ניתוח מתוכנן. 2 מתוך חמש מדווחות שהדיון לא כלל אלטרנטיבות, משמע הן חייבות לעבור קיסרי בגלל החשד לתינוק "גדול".

חששות צוות רפואי לגבי תינוק "גדול" מהוות את הסיבה הרביעית (16%) לזירוזים רפואיים והסיבה החמישית (9%) לניתוחים קיסריים.

לסיכום המצב בארה"ב – מרבית הנשים יעברו אולטרסאונד להערכת משקל לקראת סוף ההריון. למי מהן שיאמר שהתינוק "גדול" תוצענה אחת משתי אופציות בלבד – קיסרי או זירוז.

האם גישה זו מבוססות עובדות?

הגישה מבוססת על 5 הנחות כדלקמן:

  1. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון גבוה יותר להיתקעות כתפיים בעת הלידה.
  2. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון מוגבר לגבי שאר בעיות בלידה.
  3. ביכולתנו לקבוע בצורה מדויקת האם תינוק הוא גדול.
  4. זירוז גורם לעצירת גדילת התינוק ועל כן מוריד את הסיכוי לניתוח קיסרי.
  5. כשמדובר בתינוקות גדולים, ניתוחים קיסריים אלקטיביים הם רק חיוביים, כלומר אין להם חסרונות משמעותיים ביחס ליתרונות.

כעת המאמר בוחן את כל אחת מההנחות הנ"ל.

  1. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון גבוה יותר להיתקעות כתפיים בעת הלידה.

המציאות: נכון ש7-15% מתינוקות גדולים סובלים מקושי בעניין הכתפיים בלידה, אבל רוב הצוותים הרפואיים יודעים להתמודד עם זה ללא השלכות על התינוק. נזק עצבי קבוע קורה ב1 מתוך 555 תינוקות ששוקלים 4-4.5 ק"ג וב1 מתוך 175 בתינוקות מעל 4.5 ק"ג.

  1. תינוקות גדולים נמצאים בסיכון מוגבר לגבי שאר בעיות בלידה.

המציאות: זה עשוי להיות נכון, אלא שבמקביל יש להתייחס לחשד השווא של צוות רפואי לגבי תינוק "גדול". שורה של מחקרים הראו שהמשמעויות של אבחנות שווא כאלו על בריאות האם והילוד (התייחסות ללידה יותר מהר כתקועה, הזדרזות לקיסרי וזירוזים) יוצרות בעיות חמורות יותר מהבעיות שנוצרות מלידה של תינוק גדול באמת.

 2016-06-080005

 

  1. ביכולתנו לקבוע בצורה מדויקת האם תינוק הוא גדול.

המציאות: הן בדיקת אולטרסאונד והן בדיקה פיזית גרועות באותה מידה בקביעת המשקל של התינוק.

 

  1. זירוז גורם לעצירת גדילת התינוק ועל כן הוא יוולד במשקל נמוך יותר והדבר יעזור להימנע מכליאת כתפיים ויקטין את הסיכוי לניתוח קיסרי.

המציאות: יש ראיות לא אחידות סביב השאלה האם זירוז בגלל חשד לתינוק "גדול" יכול לשפר את בריאות האם והתינוק.

 

  1. כשמדובר בתינוקות גדולים, ניתוחים קיסריים אלקטיביים הם רק חיוביים, כלומר אין להם חסרונות משמעותיים ביחס ליתרונות.

המציאות: חוקרים מעולם לא כללו נשים במחקר כדי לקבוע את התוצאות של קיסרי אלקטיבי במצב של חשד לתינוק "גדול".

לסיכום:

הראיות לא תומכות בקיסרי אלקטיבי לכל מקרה של חשד לתינוק "גדול", במיוחד בקרב אמהות ללא סכרת. אמהות מקבלות הנחיות לא נכונות לבצע קיסרי בעוד שקיסרי כולל סיכונים והשלכות לעתיד משל עצמו.

ומה השורה התחתונה?

לגבי אמהות ללא סכרת:

  • אם צוות רפואי חוזה תינוק "גדול" בהסתמך על אולטרסאונד או בדיקה פיזית, במחצית מהפעמים זו תהיה טעות. טווח הטעות הוא סביב 15% לכל צד.
  • בין 7 ל-15% מהתינוקות יהיה קושי בלידה בגלל כליאות של הכתפיים אך הסיכון לנזק תמידי נמוך מאוד. על הצוות הרפואי להיות מיומן בטיפול במקרים כאלה של כליאותכתפיים.
  • כאשר הצוות הרפואי מעריך שלאישה צפוי תינוק "גדול", המחשבה הזו עשויה להיות גרועה יותר מאשר תינוק גדול באמת משום שזה משפיע על דרך ההתייחסות ללידה, הזדרזות לבצע זירוזים וקיסרי אלקטיבי.
  • נכון שמדיניות של זירוז מאוד מוקדם (שבוע 37 ו-38) עשויה למנוע כמה מקרים של התקעות כתפיים, אך החוקרים לא הצליחו להראות שזירוז מקטין את הסיכון לנזק עצבי וזירוז מאוד מוקדם כולל סיכונים משל עצמו.
  • סביר שמדיניות של קיסרי אלקטיבי לתינוקות גדולים גורמת ליותר נזק מתועלת. על כל 3,700 ניתוחים לתינוקות שנחשדים במשקל שעולה על 4.5 ק"ג, יצילו תינוק אחד מנזק עצבי.

לגבי אמהות עם סכרת (לרבות סכרת הריון):

  • אולטרסאונד מדויק טיפה יותר במקרים כאלה כי מלכתחילה יש יותר סיכוי לתינוק גדול.
  • אצל נשים עם סוכרת סוגI אוII , ניתוח קיסרי דווקא עשוי להיות יותר קוסט אפקטיב מאשר אמהות ללא סכרת.
  • ניהול סכרת הריון מנמיך את הסיכוי ללכת תינוק "גדול" וכליאות כתפיים לרמות נורמליות.

 

****שיקול דעתכן נחוץ – קראו בנושא, התייעצו, חקרו וראו מה מתאים לכן ולמצבכן.

דברים אלו הם סיכום מאמר של Evidence Based Birth ומבוסס על נתונים מארצות הברית.

 

 

שיתוף